PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN MENTAWA BARU  KETAPANG

DESA TELAGA BARU

JL.Panglima Hamdan  RT-06 RW-II Telaga Baru  ~  Kode Pos : 74325

 

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor   : 460 /         / II / Ds.TB / 2023

 

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Telaga Baru, Kecamatan Mentawa Baru  Ketapang, Kabupaten Kotawaringin Timur menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap              :    
2. Jenis Kelamin                :    
3. Tempat/Tanggal lahir     :    
4. Kewarganegaraan          :    
5. Agama                          :    
6. Pekerjaan                      :    
7. Status Perkawinan         :    
8. Alamat                          :                                        
9. Keterangan lain-lain       :      -

Berdasarkan keterangan Ketua RT-05 /RW-02 Tanggal 28 Februari 2023 dan sepengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga masyarakat Desa Telaga Baru yang tergolong keluarga yang tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dan diberikan untuk melengkapi persyaratan :

 

Untuk Membuat BPJS Kesehatan PBI  .

 

Agar bagi pihak yang berkepentingan dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

 

Dibuat di                  :  Telaga Baru

Tanggal                    :  28 Februari 2023

 

  Kepala Desa Telaga Baru

                                     

 

                          SYAHRUDIN,S.IP